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노령에서의 요로감염과 세균뇨; 진단과 치료

노령에서 요로감염의 치료 및 예방 ; 보완대체요법

임신여성에서 요로감염과 요로결석 치료를 위한 임상진료지침

재발성 요로감염에 대한 예방적 항생제 요법

재발성 요로감염에 대한 비항생제 예방 요법

콘돔 카테터

 

 

노령에서의 요로감염과 세균뇨: 진단과 치료

 

1. 요로감염의 예방

요로감염을 예방하기 위해 cranberry tablet이나 juice를 투여하나 충분한 효과가 있는지는 입증되지 않았다.

2. 무증상 세균뇨의 예방

cranberry juice가 노인의 무증상 세균뇨를 줄인다는 연구 보고가 있으나 전적으로 권장되지는 않았다.


 

노령에서 요로감염의 치료 및 예방: 보완대체요법

 

무증상 세균뇨는 요로증상이 없는 환자의 두 번 연속된 배양검사에서 105ml/ 이상의 세균뇨가 검출되는 경우로 정의된다. 대신에 세균뇨는 다른 심각한 질환으로부터의 사망에 대한 위험의 표식자로 인식하고 있다. 생약제재 등의 일부 보완대책요법에서 특별한 부작용 없이 충분한 효과를 보여주고 있어서 노령의 요로감염의 치료와 예방에 있어 일정부분 역할을 할 수 있을 것으로 생각한다. 검증되지 않은 보완대체의학의 이용은 예기치못한 부작용을 야기할 수 있고,생약요법을 정통의학치료와 병행하였을 때 상호작용에 의해 정상적인 약물대사를 방해하는 상황이 일어날 수 있다.


 

임신여성에서 요로감염과 요로결석 치료를 위한 임상진료지침

 

Ceftriaxone, Aztreonam, Piperacillin, Cefepime, Ampicillin, Gentamicin

임신 중 발생하는 신우신염의 유병률은 0.5~2%이다. 신우신염의 치료는 경정맥 항생제 요법을 48시간 간 무열이 상태가 유지될 때까지 지속하는 것이다. 이후 경구 항생제로 10~14일째까지 유지한다. 경도의 증상과 단기추적관찰이 가능할 경우 외래에서 적절한 항생제 치료 및 추적관찰 고려할 수 있다. 치료를 7~10일간 고려해야한다.

요로결석이 발생한 임신여성의 50% 가량에서 요로감염이 동반되기 때문에 적극적인 항생제 치료의 적응증이 된다. 임신 중 안전하게 사용할 수 있는 항생제는 cephalosporin계, penicillin계, macrolide계, nitro-furantoin 등이 있으며 요배양검사 결과와 미생물학자자문을 구해 사용한다.

▶ 임신 중 요로감염

서론
임신한 여성에서 요로감염은 흔하게 발생하고, 무증상 세균뇨나 급성 방광염과 같은 하부요로감염에서부터 신우신염과 같은 상부요로가염까지 다양하게 발생할 수 있다. 임신한 무증상 요로감염의 유병률은 2-11%로 보고되고 있으며, 평균 6-8%에 달한다. 임신시 세균뇨의 발병률은 임신전과 달라지지 않는다. 하지만 임신에 따른 해부학, 생리학적 변화는 임신기 세균뇨의 경과를 변화시킨다. 임신부의 5%에서 첫 번 산전 진찰 시기에 이미 세균뇨를 가지고 있었으며 다출산 임신부, 낮은 사회경제적 상태, 위생관념이 적은 사람, 이전에 임상적으로 요로감염이 있었던 경우, 겸상적혈구소질을 가진 사람에서 많이 나타난다. 임신 중 나타난 무증상 세균뇨는 신우신염으로 진행되기가 더 쉬운데, 치료하지 않을 경우 20-30%에서 급성신우신염을 일으키며, 이는 임신부와 태아에게 심각한 위협이 되고, 조산이나 저체중아를 낳는 위험을 증가시킨다. 따라서 임신 여성의 경우 요로감염 여부에 대한 주의 깊은 진단이 이루어져야 함은 물론, 그 치료에 있어서도 일반 여성에 비해 항생제 등의 선택에 있어 주의가 필요하다.

본론
임신 중 무증상 세균뇨의 진단 및 선별검사

임신 여성의 세균 뇨의 유병률은 비 임신 여성과 차이가 없다. 일반적으로 가임기 여성의 대략 4-6%에서, 임신 여성의 4-7%에서 세균뇨가 관찰된다. 그러나 임신 기간의 증가, 낮은 사회 경제층, 다출산력, 겸상적혈구 형성 소질 등에는 임신 중 요로감염의 빈도가 증가한다. 임신 16주가 세균뇨의 선별검사로 가장 적절한 시기다.

임신 중 항생제치료

임신 중 항생제 치료의 원칙
(1) 안전성
Aminopenicilline은 임산부에서 안전하게 사용할 수 있는 주된 항생제이다. Cephalosporin 역시 일반적으로는 안전하지만 ceftriaxone은 혈단백과 결합력이 강해 빌리루빈의 분포에 영향을 미쳐 황달을 야기할 수 있으므로 출산 직전에는 신중히 사용해야 한다. Cefaclor, cephalexin, cepharadine 등은 미시간 메디케이드 연구에서 기형아 유발 위험이 있는 것으로 나타났으며, 특히 임신 초기에 더 높았다. 이러한 결과는 산모의 건강 상태나 다른 약물에 의한 것일 수 있으며, 더욱이 다른 연구에서 추가적으로 입증된 바는 없다. 하지만 cephalosporin의 기형아 유발 가능성에 대해서는 추가적인 연구가 필요한 실정이다.

Nitrofurantoin은 임산부에게 일차 또는 penicillin 알러지가 있는 경우 이차적으로 사용할 수 있다. 이는 선천성 기형을 유발하는 것으로 밝혀지지는 않았지만, 출산이 가까운 경우에는 사용하지 않는 것이 좋다. Fosfomycin은 다른 약물에 내성을 가진 경우에 안전하게 사용할 수 있다.

 

재발성 요로감염에 대한 예방적 항생제 요법

 

서론

첫 번째 감염에 대한 치료 후, 2주 내에 재발한 요로감염은 지속성 세균뇨의 가능성을 높게보고, 치료 2주 이후 발생한 요로감염의 경우에는 재감염으로 간주하게 되며, 재감염의 경우는 대개 첫 번째 감염 후, 첫 3개월 내에 발생하는 것으로 알려져있다.

예방

재발성 요로감염을 나타내는 폐경기 여성에서 질내 에스트로겐 도포가 요로감염의 빈도를 줄이는 것으로 나타났다.

본론

1) 예방적 항생제 요법
항생제를 이용한 예방법에는 장기간 저용량의 항생제를 복용하는 방법, 요로감염의 증상이 있을 때 스스로 복용하는 방법 그리고 성교 후 항생제를 복용하는 방법 등이 있으며, 이를 모두 재발성 단순 요로감염을 예방하는데 효과적인 것으로 나타났다. 예방적 항생제 투여 여부를 결정하는 데에는 감염으로 인한 환자가 원하는 방법에 따라 선택할 수 있다.

2) 지속적 항생제 복용법
예방적 항생제 치료는 보통 치료 용량보다 적은 용량을 투여하며 주로 취침 전에 투여하고 6-12개월간 투여한다. 예방치료 중에 감염이 재발하면 예방치료로 투여하고 있는 항생제를 치료 용량으로 증량하여 투여하거나 다른 종류의 항생제로 전환하며, 감염이 소실되면 다시 예방치료를 재개한다.

재발성 요로감염에 대한 비항생제 예방요법

재발성 요로감염에 대한 가장 효과적인 방법은 항생제 예방요법이다. 하지만 이러한 항생제 예방요법은 항생제 내성을 유발하고 약제 부작용을 일으킬 수 있다. 따라서 비항생제에 의한 재발성 요로감염에 대한 예방요법을 시행하고 다른 예방책이 실패한 경우 항생제 예방요법을 시행하는 것을 권장하고 있다. 대장균 추출물을 이용한 면역강화예방요법인 OM-89와 에스트로겐 질좌약은 재발성 요로감염의 예방에 사용할 수 있으며 특히 폐경 후 여성에서 에스트로겐 질내 투여는 효과적일 수 있다.

수술 후 감염 합병증과 예방적 항생제 효과

예방적 항생제 1회 요법보다 72시간 이내의 단기투약이 더 효과적임을 보여주었다.

결론

예방적 항생제 목적은 항생제 내성을 증가시키지 않으면서 환자를 보호하는 데 있다. 예방적 항생제 선택에 있어서 각 환자의 누적된 위험요인에 따라 개별화해서 적용해야 하겠다.전립선 관련수술은 청결 오염 수술로 분류가 되며 환자의 요로감염 기왕력, 술전 카테터 유지 여부, 세균뇨 여부 등에 따라 오염, 불결수술로 분류될 수가 있다. 따라서 전립선 수술전 요배양검사가 권장이 된다. 통상적인 진료지침은 청결 오염 수술에 대한 적용방법이므로 오염, 불결수술로 분류되는 환자에서는 수술 전 항생제 치료가 필요하며 투약기간을 늘리는 등 환자의 상태를 고려한 진료지침의 유동적인 적용이 바람직하다고 본다.

1. 만성 세균성 전립선염의 진단

만성 세균성전립선염은 대개 동일균에 의한 재발성 요로감염의 과거력이 있으면서 다른 원인, 특히 영상의학적으로 해부학적 이상이 없는 만성전립선염증후군을 보이는 경우 진단한다. 만성골반통증증후군과 구별하기 위해서 4배분뇨법 또는 2배분뇨법을 시행할 수 있는데,전립선마사지를 통한 전립선 분비액 또는 전립선 마사지 후 소변에서 중간뇨보다 10배 이상의 세균이 검출될 때 진단할 수 있다.

2. 세균성 전립선염의 원인들

세균성 전립선염의 원인균으로 호기성 그람 음성균인 Escherichia coli가 가장 큰 비중을 차지하고 있다. 이외에도 Klebsiella pneumonia, Proteus mirabilis, Proteus aeruginosa 등도 중요한 원인균이다. 한국에서 진행된 다기관 연구에서도 하부요로 시술 후 발병한 전립선염에서 상대적으로 E. coli의 비중이 낮은 대신 Pseudomonas, Klebsiella가 높은 비중을 차지하는 것으로 조사되었다.

1) Urovirulence factors
Mazzoli는 만성 세균성전립선염 환자에서 동정된 150종 균주들의 biofirm 생성 (in vitro)능력을 비교한 연구에서, E.coli, 그람 음성균, Staphylococci, Enterococci에서 strong 또는 medium의 biofirm 생성이 각각 63-30%, 75-15%, 46-36%, 58-14%였고, 전체 균주에서 85%가 strong 또는 medium의 biofirm 생성을 보였다. 이런 균들 중에서 가장높은 biofirm 생성을 보인 균은 Staphylococcus haemolyticus였다.

2) Gram-Positive Bacteria
그럼 양성균에 해당되는 streptococcus faecalis (Enterococcus 계통), Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus들도 세균성 전립선염에서 중요한 원인균으로 생각해야 하는가에 대해서는 아직 이론의 여지가 있다.
Enterococci를 제외한 그람 양성균들의 만성 세균성전립선에서 병원균으로서의 중요성은 좀 더 연구가 필요할 것이다.

3) Chlamydial Infection and Others
전통적인 병원균 이외에도 다양한 논문들에서 chlamydia균종, Ureaplasma 균종과 같은 균들도 정상 대조군에 비해서 많이 발견되는 점을 근거로 만성 세균성전립선염의 병원균으로 제시되었다. 또한 최근에 Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium등도 만성 세균성전립선염의 병원균이지만 과소평가되고 있다고 주장하는 연구결과들도 있다.

3. 만성 세균성 전립선염의 치료 및 예방

Kolumbic lakos 등은 최근 1년간 2회 이상 재발한 만성 세균성전립선염 환자들을 대상으로 재발을 줄이기 위히서 기존의 치료법과 달리 azithromycin (500 mg/day)과 ciprofloxacin (800 mg/day)을 3일간 정맥주사 후 ciprofloxacin (1 g/day)을 25일간 경구 투여하는 switch-theraphy를 시도해서, 90%의 균 제거 및 83% 치료 성공률을 보였다는 예비 연구결과를 보고하기도 하였다.

결론

재발성 요로감염의 과거력이 있으면서 전립선과 관련된 검체들에서 병원균이 확인된 경우 만성 세균성전립선염으로 진단하는데 큰 문제는 없다. 하지만 전립선염 증상이 있으면서

1) 전립선 검체에서 균이 확인은 되었지만 재발성 요로감염의 과거력이 없는 경우,
2) 재발성 요로감염의 과거력은 있으나 균이 확인되지 않는 경우,
3) Streptococci species나 Staphylococcus saprophyticus와 같이 전통적으로 비병원균으로 분류되던 균이 확인되는 경우들과 같은 환자들을 만성 세균성전립선염으로 진단 후 항생제 치료를 시작해야 하는가에 대해서는 아직까지 명확하게 대답을 할 수 없는 것이 사실이다.

 

콘돔 카테터

 

환자의 임상 결과가 유치카테터를 사용한 경우보다 환자의 편안함은 물론 세균뇨, 증상을 동반한 요로감염,관련 사망률에서 모두 우위에 있는 것으로 나타났다. 대부분의 현재 진료지침들은 가능하다면 콘돔카테터로 전환할 것을 강력히 권장하고 있다.

치골 상부카테터를 이용한 도뇨

치골 상부 카테터의 거치는 외과적인 시술이 필요하며 이로 인해 수반되는 합병증을 무시할 수 없고, 치골 상부 카테터를 교체하는 일도 요도 카테터만큼 간단하지는 않아 전문 인력이 요구되기 때문에 결코 쉽게 택할 수 있는대체 도뇨법이 아니다. 일부 연구에서는 치골 상부카테터와 요도 카테터를 통한 도뇨에서 요로감염 발생률의 차이가 없는 것으로 보고하기도 했다.

카테터 관리

요도 카테터를 삽입하되 일부는 무균법(sterile technique)으로 , 나머지는 청결법 (clean/non-sterile technique)으로 시행하였는데, 두 군 간의 세균뇨 발생률에 유의한 차이가 없었다.

카테터 재질

라텍스 카테터는 실리콘 카테터에 비해 표면이 울퉁불퉁한데, 이러한 표면은 세균의 부착을 용이하게 만든다.

항균성분 코팅 카테터

항생제 코팅 카테터의 경우에서도 카테터 연관 요로감염을 감소시킨다는 명확한 증거를 확보하기는 어렵다.

결론

균막 형성을 차단하는 카테터를 만드는 일이 궁극적인 해결책이 될 것이다.