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만성음낭통증(chronic scrotal pain)

일상생활에 지장을 중 정도의 간헐적 혹은 지속적인 소환 통증이 최소 3개월 이상 지속되면 didiopathic testicular pain, orchialgia, orchdynia혹은 chronic scrotal pain syndrome이라 한다

스위스의 경우 비뇨기과 방문 환자의 2.5%가 만성고환동통환자 약 1000명중 4명 정도 된다. 통증의 정의의 모호함 등으로 정확한 빈도는 알 수 없지만, 정관 결찰술 후 발생하는 만성고환동통증은 15-19%정도로 보고되고 있다.

원인
1)Referred pain
당뇨 신경증 합병증에 의해, 우울증 치료로 쓰이던 imiptamine의 사용을 중지하거나, 고요산혈증 등에서 발생, 과거에 음낭주의 손상 증으로 통증이 증폭되어 생길수 있음.

2) 부고환, 고환 병변
배양액에는 자라는 미생물을 그 배양액에 염증의 지표로 쓰이는 interleukin 6 , 혹은 8 등과 tumor necrosis factor alpha등의 분비물이 많이 관찰되어 알지 못하는 원인이다.
부고환 낭종을 천자하면 고환 통증이 호전되기도 한다.

3) 특발성원인
항 경련제인 gabapentin이나 carbamazepine등에 반응하는 것을 보아 이등의 만성고환 통증은 unmyelinated sensory neuron에 의한 자극과 이어지는 substance P 혹은 calcitonin generelated peptide 등과 같은 neuropeptide에 의한 신경염증으로 설명될 수 있다.

5)정관절제 술 후 발생하는 만성통증증후군
정관수술후 발생하는 통증 특히(사정때 통증)의 60-70%는 정관복원술을 시행하면 증상이 호전된다. 그 발병기전으로는 정관결찰술을 시행하여도 고환에서는 지속적으로 정자를 만들고 이들이 부고환에서 흡수되어야 하는데 흡수하는데 문제가 되면 고환이나 부고환의 압력이 상승되어 발생한다고 한다. 이때 1ml의 0.5% bupivacaine등의 국소마취제를 정관주위에 뿌려주면 상당한 기간 증상의 호전이 있으며, 경우에 따라서 1년 정도 증상 호전이 되기도 한다.

6) Spermatic granuloma에 의한 만성고환 통증
suture granuloma등에 의한 신경 과증식 및 섬유화 과정은 만성고환통증의 원인이 되기도 하며, 이런 환자군에는 정관복원술을 시행하여도 고환통증의 호전이 없는 경우도 많다.

진단
기본적으로는 요검사, 음낭초음파 검사로 고환, 부고환의 혈류와 echogenic heterogeneity등의 병변을 관찰한다.
요도 입구에서 chlamydia trachomatis진단 등을 생각할 수 있다.

치료
-1% lidocaine(adrenaline이 없는 것) 또한 5ml의 bupivacaine을 methylprednisolone에 혼합하여 경직장 초음파를 이용하여 pelvic plexus에 투입하면 증상호전이 되기도 한다.

-알파 adrenergic antagonist치료
정관에 분포하는 알파 adrenergic 수용체의 분포는 전립선의 평활근과 비슷하고, 정관에 분포하는 수용체는 알파 1A형태이다. 즉 알파 antagonist의 투여는 정관의 수축과 spasm의 빈도를 줄일 수가 있을 것으로 생각된다.

수술적 치료법

1) 신경차단- 미세현미경을 사용하여 정색에서 미세신경절단술을 시행하면, 76%에서 완전하게 동통이 사라졌으며 9.1%에서 부분적인 동통호전을 보였다.
외서혜부 부위를 절개하고 정색을 노출시킨다. llioinguinal nerve를 찾아 절개하고 neuroma발생을 억제하기 위해 분리시킨다.
Electrocautery를 이용하여 모든 근막과 cremasteric muscle을 박리한다. 과거에 정관 수술을 했던 환자들도 다시 정관을 절단한다. 정동맥이나 고환동맥 cremasteric artery 는 보존한다. 1-2개의 임파선 길은 술 후 부종방지를 위해 보존한다.

2) 부고환제거술
Padmore등은 부고환제거술로 43%의 환자에서 고환통증이 호전되었고, 부고환 낭종이 있었던 환자의 92%에서 통증이 호전되었다. 부고환제거술을 시행할 때에는 약 50%에서는 수술에 실패할 가능성과 부고환제거술은 그 고환을 통한 임신이 불가능한 비가역적인 수술방법임을 설명하여야 한다.

3) 정관복원술
neglia등의 보고에 의하면 만성통증으로 정관복원술을 시행한 13명 중 9명에서 증상 호전되었다고 한다. 앞으로 임상적인 경험이 더 필요할 것으로 생각된다.

4) 고환제거술 - inguinal orchiecomy의 경우 증상소실이 73%이지만 음낭을 통한 고환제거술인 경우 53%에 불과 가급적 서혜부 고환제거술을 시행해야함.

효과가 없으면 국소마취제와 steroid를 혼합한 주사를 정색에 투여한다. 경우에 따라서 부고환을 제거하기도 하고 고환을 제거하기도 한다.